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病历书写制度
发布时间：
2022-08-09 16:25
病历应按卫生部中医司印发《中医病历书写格式与要求》（试行）用钢笔书写。尽量运用中医术语，要求语言通顺、文字精练、字迹清楚整洁，不得删改、剪贴。医师应签全名。
1、门诊病历书写要求
（1）每次诊病要填写日期，急诊者应详细注明就诊时间。
（2）请会诊时，应将会诊的目的写在病历上。
（3）被邀请的会诊医师，应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。
2、住院病历书写要求
（1）住院病历由住院医师书写，如由实习医师书写的病历，需经住院医师审查修改并签字。主治医师一般应于两天内进行审查。用红笔修改并签字。
（2）住院病历要在入院24小时内完成，急诊者立即书写急诊记录，情况允许时随时完成病历。
（3）出院小结，死亡记录应在当日完成。
（4）第一次病理记录，要有四诊摘要内容，体现出理、法、方、药的系统性、完整性。
（5）一般病员2－3天记录1次；危重和骤然恶化的病员应随时记录，慢性病员至少每周记录一次，每月写1次阶段小结。
（6）病程记录的主要内容包括治疗效果、病情变化、检查所见、鉴别诊断、选用或更换某种治法与处方的理由，上级医师对病情的分析及诊疗意见。会诊意见、交接班记录等。
（7）转科、转院，由经治医师书写，主治医师签字，科主任批准。
（8）出院记录、包括住院天数及起止日期、入院情况、诊疗经过、治疗结果、出院情况、出院诊断及医嘱。
（9）接受手术的病员的术前讨论，手术记录、麻醉记录、术后总结等，均应详细填写。
（10）凡有药物过敏史者，应在病历夹上的显著位置用红笔注明过敏药物的名称。
3、病历续页每页均应有病员姓名、住院（门诊）号和续页号，日期一律用阿拉伯数字按“年、月、日”顺序填写。
查房制度
1、主任、副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主任医师每周查房1－2次，主治医师每周查房2次，对每个病人至少查1次。住院医师每日至少查房2次。
2、对危重病员，住院医师随时观察病员的神色形态及生命体征的变化，发现异常情况应及时处理，必要时可请示上级医师。
3、医护人员要做好查房前的准备工作。查房时逐级严格要求。住院医师要报告简要病历，当前病情及所用过的药物，提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况作必要的检查和病情分析，作出肯定性的指示。
4、护士长组织护理人员，每周进行1次护理查房，主要检查辨证施护质量，研究解决疑难护理问题，结合实际进行中医护理教学。
5、查房内容
（1）主任医师查房：要求解决疑难病例，审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划，审查医嘱、病历及辨证施治情况，听取医师、护士对诊疗、护理的意见。
（2）主治医师查房：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的病员进行重点检查，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解病员的病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。
（3）住院医师查房，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员用药及综合疗法（针灸、按摩、气功等）后的病情变化，辅助检查材料，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱，了解病员的饮食爱好与疾病的关系，主动征求病员对医疗、护理、生活起居等方面的意见。对上级医师的指示要认真执行，有疑难问题及病情突然恶化者，随时向主任医师报告。
